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Sacramento County Bar
Benefits Program

Medical Benefits Provided by Western Health Advantage

Deductible

PC/Specialist 

Co-Insurance

OOP Limit 

Inpatient Hosp

Urgent Care 

Rx Generic 

Rx Preferred 

Rx Non Preferred

$0

$20/$20

0%

$4,000

No Charge

$50

$5

$30

$50

$0

$20/$20

30%

$4,000

30%

$50

$5

$30

$50

$2,400 ind; $2,800 ind w/ fam

0% after ded

0%

$4,800 incl ded (M. Max $2400)

0% after ded

0% after ded

0% after ded

$30 after ded

$50 after ded

AGE

0-14

15

16

17

18

19

20

21-24

25

26

27

28

29

30

31

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40

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50

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53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64+

GATEWAY 20 

 $    289.81

 $    315.57

 $    325.42

 $    335.27

 $    345.88

 $    356.49

 $    367.48

 $    378.84

 $    380.36

 $    387.93

 $    397.02

 $    411.80

 $    423.92

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 $    448.17

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 $    459.91

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 $    465.97

 $    469.00

 $    472.03

 $    478.10

 $    484.16

 $    493.25

 $    501.96

 $    514.09

 $    529.24

 $    547.05

 $    568.26

 $    592.13

 $    619.40

 $    646.30

 $    676.61

 $    706.54

 $    739.50

 $    772.83

 $    808.82

 $    844.81

 $    883.83

 $    923.23

 $    965.28

 $    986.12

 $ 1,028.17

 $ 1,064.54

 $ 1,088.41

 $ 1,118.34

 $ 1,136.52

AGE

0-14

15

16

17

18

19

20

21-24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

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40

41

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44

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51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64+

GATEWAY 70

 $        278.68

 $        303.46

 $        312.93

 $        322.40

 $        332.60

 $        342.80

 $        353.36

 $        364.29

 $        365.75

 $        373.03

 $        381.78

 $        395.99

 $        407.64

 $        413.47

 $        422.21

 $        430.96

 $        436.42

 $        442.25

 $        445.16

 $        448.08

 $        450.99

 $        453.91

 $        459.74

 $        465.56

 $        474.31

 $        482.69

 $        494.34

 $        508.92

 $        526.04

 $        546.44

 $        569.39

 $        595.62

 $        621.48

 $        650.63

 $        679.40

 $        711.10

 $        743.16

 $        777.76

 $        812.37

 $        849.89

 $        887.78

 $        928.22

 $        948.25

 $        988.69

 $    1,023.66

 $    1,046.61

 $    1,075.39

 $    1,092.88

AGE

0-14

15

16

17

18

19

20

21-24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

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51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64+

GATEWAY 2400

 $    243.33

 $    264.96

 $    273.23

 $    281.50

 $    290.41

 $    299.31

 $    308.54

 $    318.08

 $    319.35

 $    325.71

 $    333.35

 $    345.75

 $    355.93

 $    361.02

 $    368.66

 $    376.29

 $    381.06

 $    386.15

 $    388.69

 $    391.24

 $    393.78

 $    396.33

 $    401.42

 $    406.51

 $    414.14

 $    421.46

 $    431.64

 $    444.36

 $    459.31

 $    477.12

 $    497.16

 $    520.06

 $    542.65

 $    568.09

 $    593.22

 $    620.89

 $    648.88

 $    679.10

 $    709.32

 $    742.08

 $    775.16

 $    810.47

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 $    863.27

 $    893.81

 $    913.85

 $    938.97

 $    954.24

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